FICHE D'ADHÉSION OU DE RENOUVELLEMENT
Association québécoise pour l'évaluation d'impacts

IDENTIFICATION (en lettres moulées s.v.p.)
Mme M.

Prénom: _____________________________ Nom:_________________________________

Titre:

Entreprise ou organisme:

Adresse complète:


Téléphone (bureau): ______________________Télécopieur:____________________________

Tél. (rés.):_____________________ Courrier électronique:_____________________________

Oui, j'adhère ou je renouvelle mon adhésion à l'AQÉI

Signature:______________________________Date:__________________________________

Oui: Non: Êtes-vous membre de l'IAIA ?
International Association for Impact Assessment
Oui: Non: Inscription de vos coordonnées sur d'autres listes que celle de l'AQÉI
Cochez ici, si vous désirez que votre nom et vos coordonnées soient inscrits
sur le site Web de l'AQÉI

Ci-joint, mon chèque ou montant payable par carte de crédit Visa MasterCard
Individu : 75,00 $ (plus taxes) = 85,46 $
Étudiant(e) : 20,00 $ (plus taxes) = 22,79 $
Intervenant(e) d'un ONGE : 50,00 $ (plus taxes) = 56,98 $

À l'ordre de Association québécoise pour l'évaluation d'impacts
C.P. 785, Succ. Place d'Armes, Montréal (Qc) H2Y 3J2

Téléphone: (514) 990-2193 mondorf@aqei.qc.ca